Hoy he recibido un correo:
Hola, me llamo XXXXX, ejerzo en la clínica XXXXXX XX XXXXX en Madrid y solo llevo un año y medio de experiencia, la mayoría en un consultorio.
Tengo muchísimas dudas sobre como tratar la epilepsia sintomática y la idiopática y querría que me contestases como lo hago.
Un saludo,
XXXXX.
¿Qué buscamos con el tratamiento?
El objetivo principal en el tratamiento de la epilepsia sintomática y la idiopática es el de aumentar el intervalo de tiempo entre crisis y disminuir su intensidad y duración.
Para ello es importante saber:
- Que en la mayor parte de las ocasiones, conseguimos reducir la frecuencia de aparición de tales crisis, pero no su desaparición completa.
- Que una vez logrado el objetivo -disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis- el tratamiento tendrá que mantenerse durante toda la vida del animal y que por tanto, jamas se deberá interrumpir de forma súbita, pues podría aparecer un status epiléptico o un brote muy intenso que podría ocasionar desde daños neurológicos muy severos, hasta la muerte del animal.
- Que has de recomendar al propietario que su animal no sea destinado a fines reproductivos pues la epilepsia puede ser de base genética (en labrador retriever, pastor alemán y beagle se ha demostrado la heredabilidad es alta).
- Que ante la situación anterior, has de recomendar la castración/esterilización del animal, sobre todo en caso de tratarse de hembras en las que se ha estudiado que los estrógenos disminuyen abruptamente el umbral epiléptico.
¿Cuándo inicio el tratamiento frente a la epilepsia idiopática?
Se han de cumplir principalmente dos condiciones:
- Una vez descartados tanto el conjunto de factores etiológicos posibles de epilepsia, como la existencia de daños estructurales a nivel encefálico (si es posible realizar una resonancia magnética nuclear).
- Cuando el paciente padece más de una crisis al mes o cuando se presentan rácimos con crisis múltiples.
¿De qué antiepilépticos disponemos en perro y en gato y qué pauta sigo?
En
perros, los antiepilépticos de los que disponemos son el
fenobarbital, el
bromuro potásico y un nuevo fármaco específico que parece estar funcionando bien, la
imepitoina.
En primera instancia, intentaremos tratar al animal con un único antiepiléptico, añadiendo un antiepiléptico adicional en caso de no mejorar la sintomatología clínica.
El fenobarbital se prescribe inicialmente a 5 mg/kg/día por vía oral (v.o) que serán repartidas en 2 o 3 tomas diarias durante tres semanas.
Esto significaría que un perro de 40 kg necesitaría 200 mg por día, por lo que en caso de repartirse en dos tomas, se administrarían 100 mg cada 12 horas y en caso de repartirse en tres tomas sería de 66,67 mg cada 8 horas.
Despues de éstas tres semanas valoraremos la respuesta clínica al tratamiento preguntando al propietario si los ataques han remitido, aparecen con menor frecuencia o son de menor intensidad y duración.
A continuación, tomaremos una muestra de sangre en el mismo tubo que utilizamos para mandar serologías (¡el blanco!) que enviaremos a un laboratorio de referencia para medir los niveles de fenobarbital en sangre, que deberían encontrarse por entonces entre 15 y 40 mcg/ml.
Si continúan presentando crisis epilépticas o los valores séricos se encuentran por debajo del límite establecido anteriormente (<15 mcg/ml) incrementaríamos la dosis diaria entre un 10 y un 25% de manera paulatina (5,5-6,25 mg/kg/día) realizando consulta para reevaluar el estado del animal y valorando nuevamente la concentración sérica tres semanas despues.
Recuerda que la dosis diaria de fenobarbital se incrementará siguiendo el protocolo descrito hasta que consigamos controlar las crisis.
Una vez consigamos una mejoría clínica evidente con una disminución de la frecuencia, mediremos la concentración sérica a las 8 y 12 semanas de haberse producido tal situación.
Si la concentración sérica se sitúa entre 30-40 mcg/ml durante 60 días y aún en esta situación no conseguimos controlar las crisis, sería aconsejable añadir al tratamiento farmacológico un antiepiléptico de apoyo como el bromuro potásico.
Otra opción, tanto para el tratamiento individual como para el tratamiento sinérgico que mencionamos anteriormente junto al fenobarbital cuando éste no controla por si mismo los ataques convulsivos es el bromuro potásico.
Para que el bromuro potásico ejerza un efecto terapéutico, los niveles séricos:
- Han de encontrarse inicialmente en 1,5-2 mg/ml, situándose en torno a 3-3,5 mg/ml cuando lo administramos como único antiepiléptico.
- Se han de situar entre 0,8-3,0 mg/ml cuando se utiliza en combinación con el fenobarbital,
Para obtener unos niveles séricos terapéuticos administraremos inicialmente una dosis de carga, pues el bromuro potásico tarda un tiempo en alcanzar concentraciones sanguíneas terapéuticas.
Para conseguir una concentración sérica de 1,5 mg/ml administraremos una dosis diaria de 160 mg/kg/día por vía oral durante 5 días, repartida en dos o tres tomas.
A partir del sexto día continuaremos con una dosis de mantenimiento de 30 mg/kg/día por vía oral repartida también en dos o tres tomas al día.
No hay que olvidar que deberemos realizar un análisis tres días despues de finalizar la dosis de carga y posteriormente cada 3 semanas, intentando ajustar una dosis de mantenimiento de en torno a 30-40 mg/kg/día en intervalos de 8-12 horas.
Durante la dosis de carga, es bastante común la aparición de signos de sedación, vómitos o ataxia.
La administración i.v de NaCl 0,9% ayudará a la eliminación renal del bromuro potásico, y por tanto, atenúa estos síntomas, mientras que la repartición del fármaco en dos o tres tomas, principalmente durante las comidas, minimiza el riesgo de que el animal sufra vómitos
La utilización de bromuro potásico como anticonvulsivante de apoyo en animales que se encuentran sometidos a un tratamiento previo con fenobarbital se realiza de manera diferente, eludiendo la administración dosis de carga anteriormente mencionada, para comenzar directamente con la dosis de mantenimiento de 30-40 mg/kg/día repartida en una, dos o tres tomas.
Aunque el efecto terapéutico es visible en pocos días, las concentraciones séricas pueden tardar entre 4 y 5 meses en estabilizarse, por lo que se recomienda valorar tales niveles séricos al mes, tres meses y seis meses del inicio de la terapia.
En la última decada se han desarrollado nuevos farmacos como la gabapentina y la imepitoína (
Pexion), éste último especifico para perros y que ha dado unos muy buenos resultados desde el inicio de su comercialización en 2013.
En cuanto al uso de antiepilepticos en
gatos, el desconocimento de los procesos LADME (Liberación, Absorción, Distribución, Metabolización y Excrección) de tales fármacos hace que la cantidad de principios activos dedicados al tratamiento de la epilepsia felina sea mucho menor.
El antiepiléptico de elección en esta especie es el fenobarbital, aunque también podemos utilizar diazepam, descartando el uso del bromuro potásico por los graves efectos secundarios que éste ocasiona sobre el sistema respiratorio.
La administración de fenobarbital se comienza a dosis de 2-4 mg/Kg/dia repartiéndola en dos tomas, siendo necesario un incremento hasta el doble de la dosis en muchas situaciones.
La concentración sérica de fenobarbital ha de mantenerse entre los 10 y los 30 mcg/ml, niveles terapéuticos recomendados en la bibliografía consultada.
En gatos, podemos considerar como opción terapéutica el diazepam a dosis de 1-2 mg/kg repartidas en tres tomas, aunque tiene como inconveniente su hepatotoxicidad que puede conducir a un fallo hepático agudo con la consecuente muerte fulminante del animal.
Se han documentado que dicha situación se produce entre los 5 y 10 días del inicio del tratamiento, por lo que se recomienda realizar un perfil hepático completo a las 72 horas de haber iniciado la administración del mismo.
Por último y como generalidad tanto para perros como para gatos deberás instruir al dueño sobre como utilizar el diazepam rectal, debido a que la absorción es más rápida que por vías oral e intramuscular -10 minutos- y es la vía más segura para el propietario en caso de ataque epiléptico o status epiléptico.
La dosis recomendada en este caso es de 0,5 a 2 mg/kg, pudiendo repetir este proceso hasta en 3 ocasiones en 24 horas.
