Hipercalcemia en perros y gatos

La hipercalcemia es un proceso primario o secundario que los que ejercemos en la clínica de pequeños animales encontramos con relativa frecuencia.

¿A qué se debe y porque se produce?

Esta situación generalmente se debe a la alteración del equilibrio entre Calcio y Fósforo.

La absorción del calcio se produce en el intestino, mientras que la excreción del mismo se realiza minoritariamente en orina (25%) y mayoritariamente en heces (75%).

Dicha absorción se ve modificada por la administración de otros fármacos o vitaminas –aumentando por ejemplo al suministrarlo junto a vitamina D, y disminuyendo en caso de administración concomitante de glucocorticoides-.

Este ión se filtra en el glomérulo y reabsorbe en los túbulos dependiendo su reabsorción de la Paratohormona u hormona paratiroidea (PTH).

¿Cómo se encuentra el calcio en el organismo?

La mayor parte del calcio se almacena en los huesos y menos del 1% está en suero.

El calcio sérico total (TCa) está en 3 fracciones:

•  Calcio ionizado (iCa) -55% en perros-
• Complejos de calcio -10%-
• Calcio ligado a proteína -35%

El iCa representa la fracción el biológicamente activa más importante y es un indicador sensible de los estados patológicos.

¿Cómo se produce el equilibrio?

• La concentración de Ca iónico depende de la PTH, la calcitonina y la vitamina D. 
• La PTH se sintetiza en la glándula paratiroidea y se libera cuando baja el calcio iónico.
• La PTH aumenta el número y la actividad de los osteoclastos. 
• En el riñón, la PTH promueve la activación de 25 (OH) vitamina D3 a 1,25 (OH) vitamina D3, la reabsorción de calcio (Mg, H+, NH4+) e inhibe la reabsorción tubular proximal de fósforo (K+, HCO3+, Na+, cAMP y aminoácidos). 
• En el intestino, la vitamina D aumenta la absorción de Ca. 
• La calcitonina se sintetiza y libera cuando el calcio iónico es alto. 
• En consecuencia disminuye la actividad osteoclástica y la reabsorción renal de calcio. La vitamina D promueve la resorción ósea.

¿Qué signos clínicos puede presentar un animal con hipercalcemia?


En perros con hiperparatiroidismo:

• PU / PD (70%)
• Debilidad y adinamia (45%)
• Anorexia (32%)
• Signos urológicos (27%)
• Marcha cifósica, tembolr, estreñimiento (10-15%).

Signos de hipercalcemia en gatos:

• Signos urológicos(47%)
• Vómitos y letargo (31%)
• PU/PD (9%)
• Pérdida de peso (7%)
• Diarrea o estreñimiento (4%)

Entonces..., ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de hipercalcemia?

• Hipercalcemia por error de muestra o ante muestra lipemica.
• Hipercalcemia de malignidad - por resorción ósea, lisis ósea producida por citoquinas, producción de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH-RP), producción de PTH, activación de la vitamina D. 
• Tumores asociados a la condición anterior -El tumor que causa hipercalcemia con más frecuencia es el linfoma, aunque otros como los adenocarcinomas de glándulas perianales en el perro también pueden causar este proceso.
• La insuficiencia renal es una de las causas de hipercalcemia sostenida en los gatos, mientras que solo causa este incremento en los niveles de calcio en el 10% de los perros. En perros. Se da sobre todo en displasia renal y otras enfermedades renales congénitas,  pudiendo deberse a la disminución de la excrecciñon renal o a hiperparatiroidismo, cursando generalmente con hiperfosfatemia.
• Hipercalcemia idiopática en los gatos es una de las causas más comunes de hipercalcemia en los gatos (junto con hipercalcemia de malignidad y la insuficiencia renal). Hay un aumento de calcio iónico, pero la PTH suele ser baja y la PTHrP normal o no se detecta.
•  El hiperparatiroidismo primario suele deberse a un adenoma de paratiroides. El carcinoma es poco frecuente. 
• El hiperparatiroidismo familiar es una causa rara en perros jóvenes. En estos casos hay  PTH alta o normal y calcio iónico alto; hipercalcemia e hipofosfatemia.

La sintomatología clínica se desarrolla con la hipercalcemia y se caracteriza por: poliuria, polidipsia, fibrilaciones musculares, urolitiasis de fosfato cálcico y nefropatía tubular que conduce a fallo renal. El diagnóstico de hiperparatiroidismo requiere la documentación de hipercalcemia (debe determinarse el calcio ionizado en plasma), hiperfosfatemia y concentración elevada de hormona paratifoidea (PTH); hasta aquí puede ser compatible con hiperparatiroidismo primario o renal. Además, es importante identificar el aumento de tamaño de la paratiroides mediante ecografía. El tratamiento del proceso requiere la excisión de la paratiroides afectada o su ablación ecoguiada (térmica o química). La recidiva del proceso es posible tanto por la excisión/ablación incompleta como por el desarrollo de un nuevo adenoma.   

• En el hipoadrenocorticismo, la hipercalcemia es leve y se produce aproximadamente  en un tercio de los perros afectados.
• La hipervitaminosis D se debe a exceso de suplemento, raticidas (compuestos de vitamina D) o plantas (Cestrum diurnum, Solanum malacoxylon, Trisetum flavescens). Los signos incluyen hematemesis y diarrea sanguinolenta. 
• Las enfermedades granulomatosas con hipercalcemia son: blastomicosis, histoplasmosis y coccidiomicosis. Se debe a la activación de la vitamina D por las células mononucleares y la liberación de citoquinas que provoca resorción ósea.
•  En la enfermedad ósea se observa hipercalcemia con osteomielitis, tumores óseos y osteoporosis.

¿Cómo realizamos el enfoque diagnóstico de la hipercalcemia?

1. Comprobar la existencia de nódulos linfáticos y lesiones perianales.
2. Hemograma ayuda a descartar enfermedades inflamatorias
3. Bioquímica sérica completa y urianálisis: 

• La hipofosfatemia es típica de hipercalcemia de malignidad o hiperparatiroidismo primario
• La azoemia es más típica de insuficiencia renal.  
• La hipercaliemia puede ser hipoadrenocorticismo o insuficiencia renal. 
• La hipoglucemia es más sugestiva de hipoadrenocorticismo.

4. Repetir la determinación de calcio, especialmente si la muestra es lipémica.
5. Determinar el Ca iónico puede ayudar a diferenciar la hipercalcemia de hiperparatiroidismo y malignidad de la hipercalcemia debida a insuficiencia renal.
6. Diagnóstico por imagen: neoplasia oculta y micosis y ecografía de cuello para visualizar neoplasia paratiroidea.
7. Determinar la concentración de PTH  baja cuando el calcio es alto. Una PTH alta indica hiperparatiroidismo, insuficiencia renal o tumores malignos.
8. Aspirar nódulos linfáticos y médula ósea
9. PTH-RP puede ser un marcador de malignidad.
10. La concentración sérica de 1,25-dihidroxicolecalciferol puede ser útil para descartar la hipervitaminosis D.