Preguntas y respuestas sobre... La torsión de estómago.

¿Qué es y en qué consiste el síndrome dilatación-torsión de estómago?

Es una entidad clínica en la cual el estómago se distiende, variando su posición y conduciendo al paciente a estado de Shock y deterioro y que como tal constituye una emergencia médica y quirúrgica.

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados con la dilatación torsión de estómago?

1) Conformación corporal:  aquellos perros con tórax ancho y profundo, tienen un riesgo mayor de desarrollar éste síndrome (aumento de la proporción profundidad-anchura torácica).

2) Peso corporal: aunque la obesidad no es determinante, los animales con un peso adulto alto están predispuestos a padecer Síndrome de Dilatación Torsión Gástrica. 

3) Incremento de la longitud del ligamento hepatogástrico.                                    

4) Alimentación: más predispuestos en aquellos animales con una dieta a base de  bolas pequeñas o alimentados una sola vez al día.

Un estudio documentó un incremento del riesgo de dilatación-vólvulo gástrico cuando los perros se alimentaban con comida seca (Elwood et al 1998). 

En otro estudio, la alimentación con partículas mayores de 3 cm disminuyeron el riesgo de dilatación vólvulo gástrico

5) Edad: es una enfermedad mucho más común en perros adultos o geriátricos.

6) Lazos de parentesco con otro animal que haya sufrido de un episodio de torsion

7) Padecer IBD o  enfermedad inflamatoria intestinal.

8) Animales que han sufrido una esplenectomía

9) Estacionalidad: algunos estudios indican la existencia de un incremento de la incidencia estacional.

Uno de éstos estudios indica un incremento en la incidencia durante verano (Junio, Julio y Agosto), mientras que otro estudio (Herbold et al. 2002; Dennler et al. 2005) también cita un incremento de la incidencia durante los meses de invierno (Noviembre, Diciembre y Enero). 

El efecto de la temperatura ambiente, humedad, y presión atmosférica, siendo éste último parámetro importante pues la incidencia del GDV podría incrementar al disminuir la presión barométrica.

¿Cuáles son los signos clínicos de un perro con dilatación torsión gástrica?

• Apatía y/o temperamento nervioso.
• Taquipnea
• Distensión abdominal
• Vómito, en la mayoría de las ocasiones no productivo.
• Ptialismo

¿En qué dirección se rota el estómago normalmente?

Normalmente en dirección de las agujas del reloj (hasta 270º)  del eje longitudinal que marca la línea media del animal (sagital).

¿Cuál es la patofisiología del GDV?

La patofisiología implica los sistemas cardiovascular y respiratorio.

-Cardiovascular: los perros con GDV habitualmente se presentan en Shock, pues la dilatación del estómago causa compresión de la vena cava caudal y la vena porta resultando en el shock distributivo debido al secuestro de sangre en la porción caudal del cuerpo y la disminución del retorno venoso al corazón (Shock hipovolémico). 

La disminución del output cardiaco y el descenso de la presión arterial resultante desencadena una hipoxia con incremento del metabolismo anaeróbico.

La isquemia miocárdica puede llevar a la disminución de la contractibilidad y el desarrollo de arritmias (Shock cardiogénico).

El éstasis de la circulación portal disminuye la capacidad del sistema mononuclear fagocítico  pudiendo ocasionar la migración de bacterias y endotoxinas a la circulación con el consecuente Shock distributivo o vasogénico.

El éstasis vascular, la hipoxia, la acidosis y las endotoxinas circulantes pueden predisponer al desarrollo de una coagulación intravascular diseminada. 

-Sobre el sistema respiratorio, la presión que ejerce el estómago sobre la cavidad torácica y la acción mecánica que actúa sobre el diafragma, produce una disminución de la complianza pulmonar.

El distrés respiratorio resultante lleva a un desequilibrio ventilación-perfusión con disminución de la oxigenación y  desarrollo de hipoxia tisular. 

A nivel digestivo, se producirá un incremento de la presión intraluminal con rotación del estómago sobre el eje mesentérico, lo que producirá un compromiso circulatorio – incluso producíendose la avulsión de los vasos gástricos cortos, cercanos a la curvatura mayor-con la consecuente compresión gástrica que generará edema de la pared gástrica, lo que finalmente puede llevar a la necrosis de la pared gástrica, situación que habitualmente aparece en la curvatura mayor y el fundus gástrico.

¿Qué otros diagnósticos diferenciales deberías considerar en la anamnesis?

• Ascitis
• Hemoabdomen.
• Torsión esplénica
• Vólvulo mesentérico
• Torsión esplénica
• Neoplasia abdominal.

¿Que proyección radiográfica es la gold standard el diagnóstico de la dilatación torsión gástrica?

El decúbito lateral derecho se considera la mejor proyección para el diagnóstico de la GDV.

Los perros con vólvulo gástrico tienen una línea de compartimentalización entre el fundus gástrico y el píloro (Signo pilar o similitud a una doble burbuja).

¿Qué parámetros predictivos podría incluir para evaluar el pronóstico?

El lactato sérico.

Mientras un estudio previo determino que un mayor de 6,6 mmol/L en el momento de la presentación se asoció a un mayor riesgo de necrosis gástrica y muerte, uno más reciente refutó este valor y determinó que las concentraciones de lactato sérico inicial no eran significativas entre supervivientes y no supervivientes (de Papp et al 1999; Zacher et al 2010), si bien documentaron que aquellos animales que tras la resucitación tenían valores del lactato menores de 6,4 mmol/L, una disminución de 4 mmol/L o más o un cambio porcentual de más del 42,5% del valor original se asoció con una mayor tasa de supervivencia (Zacher et al. 2010).

¿Cuáles son los pasos en la cirugía de la GDV?

Descompresión gástrica, valorar la viabilidad de estómago y bazo y reposicionar éste ultimo.

Realizar una gastropexia permanente del estómago a la pared abdominal.

¿Cuáles son los métodos de descompresión intraoperatoria del estómago?

-El paso de un tubo orogástrico guiado hasta pasar el cardias del animal (con comprobación intraoperatoria por parte del cirujano).

-La trocarización con aguja de 18 G asociada a un sistema de succión.

-La colocación de un tubo de gastrotomía temporal.

¿Se recomienda la gastrotomía para la descompresión gástrica o vaciado del contenido?

No.

La gastrotomía ha de evitarse en la medida de lo posible y solo debemos realizarla en casos en los que encontremos un cuerpo extraño o contenido desecado.

¿Qué porcentaje de los animales desarrollan necrosis de la pared gástrica y qué criterio utilizo para evaluar la viabilidad gástrica?.

Aproximadamente el 15%.

La necrosis gastrica se reconoce por el cambio de color y grosor de la pared gástrica, la rotura o disrupción de la misma con o sin presencia de contenido gástrico en la cavidad abdominal, así como ausencia de sangrado después de la incisión sobre la pared del estómago.

El test mediante la administración de fluoresceína intravenosa no es preciso y no nos da resultados significativos ni concluyentes.

¿Qué criterios seguir a la hora de tomar la decisión de realizar una esplenectomía?

Las principales indicaciones de la esplenectomía son necrosis esplénica, avulsión de los vasos esplénicos mesentéricos y la trombosis de los vasos esplénicos.

El bazo está íntimamente relacionado con la curvatura mayor del estómago y dada esta particularidad anatómica, se puede producir torsión esplénica en animales con síndrome de dilatación-torsión gástrica.

Una vez reposicionado el estómago, ha de comprobarse el grado de compromiso vascular, la avulsión de los vasos y la presencia de trombos de volver a tomar un color y apreciar el pulso en vasos esplénicos.

En caso de encontrar trombosis vacular, hemos de realizar la esplenectomía para evitar la liberación de trombos a la circulación.

Las áreas más oscuras del bazo indican la falta de vascularización e indican que se ha de realizar una esplenectomía.

Si el bazo se encuentra totalmente torsionado, es preferible realizar una esplenectomía antes de devolverlo a su posición y que se liberen trombos a la circulación general, aunque ésto no se puede realizar en ocasiones hasta que el estómago se haya reposicionado.

Algunos estudios citan que la esplenectomía es necesaria entre el 15,7 y el 21% de los perros con síndrome dilatación torsión gástrica.

No obstante cabe destacar que la esplenectomía  es un factor de riesgo en individuos con dilatación-torsión gástrica.

¿Por qué se puede producir un síndrome de dilatación-torsión gástrica un tiempo después de haber realizado una esplenectomía?

La dilatación-torsión de estómago puede aparecer tras una esplenectomía debido a que en esta segunda se produce un estiramiento de los ligamentos gástricos que incrementan la motilidad del estómago.

¿Por qué tres motivos se producen peritonitis en el complejo de dilatación torsión gástrica?

Por perforacion del estomago, por dehiscencia de la sutura si se ha realizado gastrectomia y por una hipertension portal prolongada (debido a una compresion de la vena porta por la dilatacion del estomago. Esta congestion severa del tracto gastrointestinal provoca una translocacion de bacterias al sistema circulatorio y a la cavidad peritoneal).

¿Podrías listar las técnicas usadas para realizar la gastropexia?

Gastropexia circuncostal (la que crea una unión más fuerte), en Belt-loop, inicisional (la que más utilizamos), a la línea media ventral, y tubular.

Todos los métodos listados están asociados con una disminución de la recurrencia, salvo en casos de síndrome de dilatación crónica, en los que esta indicada la administración de procinéticos como la metoclopramida, ranitidina y eritromicina de por vida.

¿Cuál es la tasa de mortalidad de los animales que padecen una dilatación-torsión de estómago?

Hasta el 35% de los animales.

¿Qué factores se encuentran asociados con un incremento del riesgo de mortalidad perioperatoria?

• Condición física pobre en el momento de la admisión.
• Necrosis gástrica
• Peritonitis
• Esplenectomía o gastrectomía parcial.
• Arritmias cardiacas perioperatorias o aparición de complejos ventriculares prematuros durante la cirugía.
• Desarrollo de Coagulación Intravascular Diseminada.

¿Por qué la concentración del lactato es un indicador para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico? ¿Podemos encontrar en veterinaria algún otro indicador

mejor?

El lactato aumenta como resultado de la hipoperfusion y la hipoxia desarrollada en el

shock que padece el animal.

Por la anaerobiosis que padece este animal se usa el piruvato como fuente de energia que libera lactato.

Cuando las condiciones vuelven a ser aerobias,  se elimina el exceso de este

lactato por el metabolismo del animal, pero se cree que en casos de shock grave no se

puede eliminar correctamente. Por eso la concentracion de lactato puede predecirnos,

pero mas que un valor puntual, la evolucion de ese lactato

¿Qué complicaciones se pueden dar en el preoperatorio temprano?

Entre las complicaciones que podremos encontrar se listan las siguientes.

Shock, arritmias cardiacas, hipokaliemia asociada a vómitos, hipoproteinemia, dehiscencia de la sutura, anemia, atonía y necrosis gástrica peritonitis, CID.

¿Se recomienda la gastropexia preventiva?

Generalmente, se recomienda la gastropexia preventiva en aquellos animales que puedan tener predisposición a la dilatación-torsión gástrica.